2020年8月26日13:30，陽新縣鑫茂礦業(yè)有限責(zé)任公司歐陽山銅礦（Ⅰ采區(qū)）-160m中段采場發(fā)生一起冒頂片幫事故，造成1人死亡，2人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失180萬元。

事故發(fā)生后，陽新縣縣委、縣政府、縣應(yīng)急管理局、白沙鎮(zhèn)政府和有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)高度重視，第一時間趕赴現(xiàn)場開展事故處置，督促企業(yè)做好善后處理工作，認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)，全面開展隱患排除治理工作。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定， 2020年9月4日，縣政府批準(zhǔn)同意成立由縣應(yīng)急管理局牽頭，縣公安局、縣總工會、縣應(yīng)急管理局等有關(guān)單位負(fù)責(zé)同志為成員的陽新縣鑫茂礦業(yè)有限公司8·26一般冒頂片幫事故調(diào)查組，并邀請縣紀(jì)委監(jiān)委、縣檢察院有關(guān)同志參加，全面負(fù)責(zé)事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組委托陽新縣安全技術(shù)學(xué)會對事故進(jìn)行了勘察和技術(shù)鑒定。

事故調(diào)查組遵照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則開展事故調(diào)查工作。通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調(diào)查取證、實驗測試和專家分析論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范和整改措施建議。

一、基本情況

（一）事故發(fā)生單位情況

陽新縣鑫茂礦業(yè)有限責(zé)任公司（以下簡稱“鑫茂公司”），位于陽新縣白沙鎮(zhèn)七峰山林場，2006年11月14日成立，2016年11月3日變更營業(yè)執(zhí)照，統(tǒng)一社會信用代碼為 914202227959005543。法定代表人為程秀峰，經(jīng)濟(jì)類型為有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），有效期為長期，經(jīng)營范圍為銅礦開采銷售。采礦許可證證號為C4200002009063120024839，有效期2016年2月18至2021年2月18日，開采方式為地下開采，開采礦種為銅礦，設(shè)計生產(chǎn)規(guī)模為3萬噸/年。

該公司經(jīng)營兩個采區(qū)，Ⅰ采區(qū)為歐陽山銅礦，Ⅱ采區(qū)為建峰銅礦（該礦處于停產(chǎn)狀態(tài)）。其中歐陽山銅礦安全生產(chǎn)許可證編號為（鄂）FM安許證字（2018）021087號，有效期2018年12月2日至2021年12月1日，許可范圍為銅礦石地下開采，開采深度為+200m至-200m。開拓方式為平硐盲豎井與盲斜井聯(lián)合開拓方式地下開采。目前開拓現(xiàn)狀有+180m、-70m、-120m、-160m、-200m五個中段。歐陽山銅礦主要負(fù)責(zé)人為馬志華，安全生產(chǎn)副總和安環(huán)科長為陳洪健，技術(shù)副總為瞿學(xué)紅，成立了安全管理機(jī)構(gòu)，下設(shè)了坑采車間、安環(huán)科、技術(shù)科、設(shè)備科、財務(wù)科、辦公室、倉管等7個部門；在冊職工總數(shù)38人，其中安全管理人員12人，專職安全員2人，持有中級職稱的工程技術(shù)人員2人，特種工19人。公司法定代表人和主要負(fù)責(zé)人及有關(guān)安全生產(chǎn)分管負(fù)責(zé)人，特種作業(yè)人員，分別持有相應(yīng)的安全管理資格證書及特種作業(yè)操作證。勞動組織井下為三班倒，每班8小時制。勞動報酬規(guī)定按每噸原礦8.8元支付報酬，實際按每班240至260元支付報酬。

（二）-160m中段采場情況

歐陽山銅礦-160m中段采場有1號、2號兩個人行天井與該采場平巷貫通。天井人行梯較規(guī)范穩(wěn)固，采場距-160m碼頭門220m。采場呈橢圓型，底板呈西高東低不規(guī)則斜坡面，頂板呈向下凸型（掉豬肚型），采場工作面采用留礦采礦法，走向長26m，水平面寬5-12m，高2m。

現(xiàn)場勘查，采場有兩臺風(fēng)鉆機(jī)，其中1號天井上口聯(lián)絡(luò)道一臺，事故點風(fēng)鉆機(jī)一臺，事故點位于2號天井聯(lián)絡(luò)道，冒頂面積約25㎡，冒落最大塊石5m×5m（不規(guī)則四邊形），最厚處0.8m，最薄處0.1m。冒落巖石周圍有照明電線、風(fēng)機(jī)支架、釬桿、安全帽、血跡裸露在現(xiàn)場，死者丁楚喬被壓在大塊石缺角處下方（救援時將大塊石破角處理）。事故前頂板冒落處約有1㎡面積有滲水（水滴）情況，未發(fā)現(xiàn)有任何安全措施，也未發(fā)現(xiàn)臨時支護(hù)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援和善后工作情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

8月26日7時30分左右，歐陽山銅礦帶班領(lǐng)導(dǎo)劉付滿組織召開班前會，布置工作任務(wù)和安全注意事項。安排-200m、-120m、 -70m、-20m中段各1人，-160m中段16人，帶班領(lǐng)導(dǎo)1人，計21人下井。其中劉元權(quán)、梁文燦、占宏星、丁楚喬四名鑿巖工被安排在-160m中段采場進(jìn)行鑿巖作業(yè)。

7時45分左右，劉付滿和四名鑿巖工劉元權(quán)、梁文燦、占宏星、丁楚喬一起下井。

8時，五人乘罐籠到達(dá)-160m中段，四名鑿巖工在中段巷道等待劉付滿。劉付滿乘罐籠下到-200m打開空氣壓縮機(jī)的壓風(fēng)機(jī)。

8時27分，劉付滿回到-160m，先用氣體檢測儀檢測氣體，確認(rèn)安全后，五人一起爬30m高的天井鐵梯上-160m采場，四名鑿巖工開始敲幫問頂進(jìn)行排險，劉付滿在現(xiàn)場觀察監(jiān)護(hù)。

9時40分左右，排險作業(yè)結(jié)束，四名鑿巖工分兩組，占宏星和丁楚喬組成一組，占宏星掌風(fēng)鉆機(jī)把手，丁楚喬扶鉆桿，在采場1號天井聯(lián)絡(luò)道側(cè)進(jìn)行鉆炮孔作業(yè)。劉元權(quán)和梁文燦組成一組，劉元權(quán)掌風(fēng)鉆機(jī)把手，梁文燦扶鉆桿，在采場中部進(jìn)行鉆炮孔作業(yè)，劉付滿在現(xiàn)場監(jiān)護(hù)。

12時30分，梁文燦、劉元權(quán)作業(yè)中遇到供水水壓不足問題，劉付滿到-160m中段運輸巷排除該問題，并帶中餐給采場作業(yè)人員。

近13時30分，各組鉆了7至8個炮孔，只剩下劉元權(quán)和梁文燦一組的最后一個炮孔未鉆，該炮孔是斜向頂板鉆孔的，鉆頭打滑，另一組的丁楚喬就過來和梁文燦一起扶鉆桿，站位比梁文燦更靠近鉆頭位置。

13時30分，當(dāng)2.5m鉆桿進(jìn)入巖石20至30cm時，梁文燦退讓到一邊，丁楚喬未及時避讓，上方大約5m×5m(不規(guī)則四邊形)，計25㎡面積，0.1m至0.8m不等厚度的頂板冒落垮塌，丁楚喬、梁文燦、劉元權(quán)來不及躲閃，被冒落頂板巖石砸中，其中梁文燦、劉元權(quán)被巖石砸中腿部，丁楚喬則被冒落巖石淹埋，占紅星因在離冒頂區(qū)域較遠(yuǎn)的采場邊緣休息，未被波及。

（二）應(yīng)急救援情況

占宏星見此情景，跑到1號天井口，大喊劉付滿：“小劉，快來，上面出事了，你快上來，趕緊叫人來”。這時，劉付滿處理好水壓問題并帶中餐返回采場走到2號天井口，聽到采場有人大喊出事了，劉付滿迅速趕到事故現(xiàn)場。

劉付滿到達(dá)后，看到占宏星在搬動塊石救人，發(fā)現(xiàn)劉元權(quán)、梁文燦兩人雙腿被埋在巖石下方，有呼吸，未見丁楚喬，就開始對兩人進(jìn)行施救。由于冒落塊石大且量多，倆人無能力及時施救，劉付滿即安排占宏星在現(xiàn)場觀察等候，自己爬下天井找人救援，就在-160m中段碼頭門處碰到分管生產(chǎn)礦長黃學(xué)軍等五人，當(dāng)聽到采場出事后，黃學(xué)軍等五人從-160m中段碼頭門處趕往事故發(fā)生點展開施救。同時黃學(xué)軍向+180m中段信號室打電話報告請求救援。

13時40分，信號工從永心接到井下求救電話后即向礦長馬志華報告井下出事故了，正在會議室開會的馬志華礦長宣布休會，立即安排分管安全工作副礦長陳洪健、副礦長石健帶領(lǐng)13名員工前后乘罐下井趕到事故發(fā)生點進(jìn)行救援。

14時10分，劉元權(quán)被救出至地面，等在地面的120醫(yī)院救護(hù)車及醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場搶救并運往縣人民醫(yī)院醫(yī)治。

15時10分，梁文燦被救出至地面，也被等在地面的120救護(hù)車及醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場搶救并運往縣人民醫(yī)院醫(yī)治。

16時10分，丁楚喬被挖出至地面，經(jīng)現(xiàn)場醫(yī)生確認(rèn)丁楚喬已無生命體征。

（三）人員傷亡及善后工作情況

本次事故造成1人死亡，2人受傷。

死者丁楚喬，男， 1961年4月8日出生，漢族，鑿巖工，居民身份證號4203***********53，湖北省羅田縣河浦鎮(zhèn)丁家山村8組人。

傷者劉元權(quán)，男，1975年12月8日出生，漢族，鑿巖工，居民身份證號4202************71，湖北省陽新縣白沙鎮(zhèn)北辰村胡塘組人。

傷者梁文燦，男，1973年7月6日出生，漢族，鑿巖工，居民身份證號4202************12，湖北省陽新縣白沙鎮(zhèn)紅星村港東組人。

事故發(fā)生后，縣應(yīng)急管理局、白沙鎮(zhèn)政府指揮督促鑫茂公司妥善處理善后事宜。8月31日，鑫茂公司與死者丁楚橋親屬簽訂了賠償協(xié)議，兩名受傷人員的善后工作在有序處理中。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

鑫茂公司歐陽山銅礦-160m采場頂板跨度過大，未進(jìn)行支護(hù)，且向下凸出（俗稱吊豬肚），事故前頂板少量滲水未引起帶班領(lǐng)導(dǎo)和鑿巖工的注意，且敲幫問頂不徹底，未發(fā)現(xiàn)頂板巖石分層，在鑿巖作業(yè)外力作用下，引起大面積冒頂，導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）管理原因

1、鑫茂公司。（1）井下作業(yè)技術(shù)力量不足。一是歐陽山銅礦-160m采場頂板跨度過大，未進(jìn)行支護(hù)；二是該采場頂板向下凸出（俗稱吊豬肚）；三是事故前頂板少量滲水未引起帶班領(lǐng)導(dǎo)和鑿巖工的注意。（2）勞動組織不合理。該公司就井下作業(yè)8小時制工作時間內(nèi)未合理安排作業(yè)人員用餐和休息時間，未避免作業(yè)人員連續(xù)高強(qiáng)度作業(yè)。（3）鑫茂公司勞動報酬不合理。該公司雖對井下作業(yè)人員按實際上班次數(shù)計算報酬，但其按出礦數(shù)額支付報酬的規(guī)定不合理。（4）鑫茂公司現(xiàn)場管理不嚴(yán)。一是帶班領(lǐng)導(dǎo)對事故前頂板少量滲水的情況未及時報告或終止作業(yè)；二是帶班領(lǐng)導(dǎo)未阻止井下作業(yè)人員連續(xù)高強(qiáng)度長時間作業(yè)，合理用餐和休息時間，片面追求作業(yè)進(jìn)度。（5）鑫茂公司安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位。該公司雖對員工的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，未能保證員工達(dá)到具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能。

2、白沙鎮(zhèn)政府。屬地監(jiān)管責(zé)任落實不力，督查指導(dǎo)不到位，未及時督查鑫茂公司排查存在的各項問題，未嚴(yán)格督促企業(yè)落實企業(yè)主體責(zé)任。

3、陽新縣應(yīng)急管理局。行業(yè)監(jiān)管責(zé)任落實不力，督查指導(dǎo)不到位，未及時督查鑫茂公司排查存在的各項問題，未嚴(yán)格督促企業(yè)落實企業(yè)主體責(zé)任。

4、陽新縣安全技術(shù)學(xué)會。派駐該礦安全員履職不到位，未及時排查鑫茂公司現(xiàn)場管理、人員培訓(xùn)等隱患，未督促鑫茂公司進(jìn)行整改落實。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，陽新縣鑫茂礦業(yè)有限公司8·26一般冒頂片幫事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

（一）建議事故責(zé)任單位處理的人員

1、瞿學(xué)紅，男，52歲，鑫茂公司技術(shù)副總兼總工程師。作為鑫茂公司的技術(shù)副總兼總工程師，對歐陽山銅礦-160m采場頂板跨度過大，未進(jìn)行支護(hù)，且向下凸出（俗稱吊豬肚）的安全隱患，未能及時發(fā)現(xiàn)、妥善處置，對事故的發(fā)生負(fù)有技術(shù)管理重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議鑫茂公司給予撤職處理。

2、劉付滿，男，49歲，鑫茂公司坑采車間主任，事故發(fā)生當(dāng)天帶班領(lǐng)導(dǎo)。對事故前頂板少量滲水的安全隱患，未能及時發(fā)現(xiàn)、妥善處置，對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)管理責(zé)任，事故調(diào)查組建議鑫茂公司依照企業(yè)管理規(guī)定給予處理。

3、陳洪健，男，50歲，鑫茂公司副總兼安環(huán)科長。安全教育不落實、巡查、隱患排查處理不力，對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)管理責(zé)任，建議鑫茂公司依照企業(yè)管理規(guī)定給予處理。

（二）給予行政處罰的責(zé)任單位和人員

1、鑫茂公司。配備的井下作業(yè)技術(shù)力量不足，未完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度，現(xiàn)場管理不嚴(yán)，未能及時發(fā)現(xiàn)事故隱患，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，對事故發(fā)生負(fù)主體責(zé)任，且一年內(nèi)發(fā)生兩起事故，事故調(diào)查組建議由陽新縣應(yīng)急管理局依法給予從重處罰。 

2、馬志華,男，52歲，鑫茂公司歐陽山銅礦主要負(fù)責(zé)人，全面負(fù)責(zé)歐陽山銅礦工作。作為主要負(fù)責(zé)人，未完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。對事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，事故調(diào)查組建議由陽新縣應(yīng)急管理局依法給予其行政處罰，并撤銷其主要負(fù)責(zé)人職務(wù)。 

（三）對相關(guān)監(jiān)管人員追責(zé)建議

1、費世達(dá)，男，56歲，陽新縣安全技術(shù)學(xué)會駐礦安全員，負(fù)責(zé)陽新縣鑫茂礦業(yè)有限公司安全監(jiān)管等工作。履行職責(zé)不到位，對派駐礦山的安全隱患、安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不力、安全生產(chǎn)現(xiàn)場管理混亂等隱患未及時進(jìn)行排查整改，安全生產(chǎn)監(jiān)管不力，對事故負(fù)監(jiān)管責(zé)任，建議陽新縣安全技術(shù)學(xué)會根據(jù)有關(guān)規(guī)定給予處理。

2、梁師軍,男，42歲，陽新縣應(yīng)急管理局基礎(chǔ)股負(fù)責(zé)人，主要負(fù)責(zé)非煤礦山的安全生產(chǎn)監(jiān)管工作。對鑫茂公司的事故隱患督查指導(dǎo)不力，對事故負(fù)監(jiān)管責(zé)任，建議陽新縣應(yīng)急管理局責(zé)令其辭職，并通報全縣。

3、劉元泉，男，53 歲，陽新縣白沙鎮(zhèn)經(jīng)委辦主任，主管安全生產(chǎn)工作。對鑫茂公司安全生產(chǎn)管理工作督查指導(dǎo)不力，對事故負(fù)監(jiān)管領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議陽新縣白沙鎮(zhèn)政府對其進(jìn)行免職處理。

4、陳思迪，男，51歲，陽新縣白沙鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長，主要分管安全生產(chǎn)工作。對鑫茂公司安全生產(chǎn)管理工作督查指導(dǎo)不力，對事故負(fù)重要監(jiān)管領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予誡勉談話處理。

5、劉元根，男，45歲，陽新縣白沙鎮(zhèn)黨委副書記、鎮(zhèn)長，主管白沙鎮(zhèn)政府全面工作。對白沙鎮(zhèn)政府安全生產(chǎn)工作督查領(lǐng)導(dǎo)不力，對事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予提醒談話處理，并通報全縣。

（四）對屬地政府部門的追責(zé)建議

陽新縣白沙鎮(zhèn)政府。落實屬地管理責(zé)任不到位，督促指導(dǎo)陽新縣鑫茂礦業(yè)有限責(zé)任公司落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任不力，事故調(diào)查組建議由縣政府對白沙鎮(zhèn)政府進(jìn)行安全生產(chǎn)工作約談。

五、整改措施及建議

（一）進(jìn)一步完善公司管理機(jī)構(gòu)，配備具備相應(yīng)能力的技術(shù)管理人員。鑫茂公司要進(jìn)一步完善公司管理機(jī)構(gòu)，以適應(yīng)目前公司安全生產(chǎn)等工作的需要。并根據(jù)本單位的特點，聘用注冊安全工程師進(jìn)行安全生產(chǎn)指導(dǎo)工作，配備一批具備相應(yīng)安全生產(chǎn)和技術(shù)管理知識、能力的人員。同時，多與中介機(jī)構(gòu)溝通，取得技術(shù)支持，加強(qiáng)本單位的安全生產(chǎn)和技術(shù)管理工作。

（二）不斷修訂完善規(guī)章制度，加強(qiáng)現(xiàn)場督導(dǎo)和落實力度。鑫茂公司要完善勞動組織內(nèi)容，合理安排作業(yè)人員用餐和休息時間，避免連續(xù)高強(qiáng)度作業(yè)，并加強(qiáng)現(xiàn)場督導(dǎo)。要平衡勞動報酬、勞動效率和安全生產(chǎn)工作關(guān)系。

（三）切實加強(qiáng)責(zé)任意識，強(qiáng)化生產(chǎn)安全培訓(xùn)教育。鑫茂公司要切實加強(qiáng)特種作業(yè)人員和從業(yè)人員的安全意識和安全技能培訓(xùn)，確保培訓(xùn)充分有效，嚴(yán)格教育培訓(xùn)和考核取證工作，提高安全業(yè)務(wù)水平和自我保護(hù)意識。

（四）繼續(xù)加強(qiáng)安全生產(chǎn)投入，嚴(yán)格落實企業(yè)主體責(zé)任。鑫茂公司要吸取事故教訓(xùn)，繼續(xù)加強(qiáng)安全生產(chǎn)投入，進(jìn)一步落實企業(yè)主體責(zé)任，加強(qiáng)企業(yè)隱患排查治理，定期檢查安全防護(hù)系統(tǒng)和設(shè)施，確保井下作業(yè)人員定位和監(jiān)控監(jiān)測系統(tǒng)有效，加強(qiáng)高危崗位的風(fēng)險辨識，完善作業(yè)現(xiàn)場安全管理，提高企業(yè)職工全員安全意識。

（五）建設(shè)井下音頻視頻監(jiān)控系統(tǒng)，接受監(jiān)管部門實時監(jiān)控。鑫茂公司要按照安全風(fēng)險D級進(jìn)行整改，完善井下音頻視頻監(jiān)控系統(tǒng)，進(jìn)行全覆蓋無死角監(jiān)控，并將監(jiān)控系統(tǒng)接入縣應(yīng)急管理局的遠(yuǎn)程監(jiān)控平臺，接受監(jiān)管部門的實時監(jiān)控。

（六）進(jìn)一步加強(qiáng)安全監(jiān)管，嚴(yán)格執(zhí)法。事故調(diào)查組建議陽新縣應(yīng)急管理局將鑫茂公司安全風(fēng)險級別調(diào)至D級，納入重點監(jiān)管范圍，督促鑫茂公司將監(jiān)控系統(tǒng)接入本部門的遠(yuǎn)程監(jiān)控平臺，實行遠(yuǎn)程監(jiān)控、實時監(jiān)控。白沙鎮(zhèn)政府加強(qiáng)屬地監(jiān)管，嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任。縣應(yīng)急管理局和白沙鎮(zhèn)政府要督促企業(yè)抓實安全風(fēng)險分級管控機(jī)制和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制建設(shè)，督導(dǎo)企業(yè)及時消除各類隱患，堅持依法管理，嚴(yán)格執(zhí)法，對于各類違法行為要及時查處，從嚴(yán)處理，減少生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。

陽新縣鑫茂礦業(yè)有限責(zé)任公司8·26一般冒頂片幫事故調(diào)查組

2020年10月18日