名稱 | 湖北翕然建筑工程有限公司“ 6·12 ”一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告 | ||||
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索引號(hào) | 000014349yx_yjglj/2024-00001 | 發(fā)布日期 | 2024-01-12 | 發(fā)布機(jī)構(gòu) | 縣應(yīng)急管理局 |
文號(hào) | 文件分類 | 市場(chǎng)監(jiān)管、安全生產(chǎn)監(jiān)管 | 所屬機(jī)構(gòu) | 縣應(yīng)急管理局 |
2023年6月12日9時(shí)左右,湖北翕然建筑工程有限公司作業(yè)人員王義田在武陽高速與杭瑞高速互通的A匝綠化邊坡的二級(jí)作業(yè)平臺(tái)灑水時(shí),不慎掉落至一級(jí)平臺(tái),致1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失56萬元。
根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》(2021年版)、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號(hào))、《湖北省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》(湖北省人民政府令354號(hào))等有關(guān)規(guī)定,2023年6月14日,陽新縣人民政府成立了由縣政府、縣應(yīng)急管理局、縣紀(jì)委監(jiān)委、縣公安局、縣總工會(huì)等有關(guān)部門負(fù)責(zé)同志為成員的事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組),并邀請(qǐng)縣檢察院派員參加。
事故調(diào)查組遵照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則開展事故調(diào)查工作。通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查相關(guān)人員,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議。同時(shí),針對(duì)事故原因及暴露出的突出問題,提出了事故防范和整改建議。
一、基本情況
(一)事故發(fā)生單位基本情況
湖北翕然建筑工程有限公司。該公司成立于2019年5月10日,屬自然人投資或控股的有限責(zé)任公司。住所為武漢市東西湖區(qū)梨花路399號(hào)。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為91420112MAK3YCAXD,法定代表人為羅俊超。經(jīng)營范圍為建筑工程、市政工程、鋼結(jié)構(gòu)工程、室內(nèi)外裝飾裝修工程、水利水電工程等(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方開展經(jīng)營活動(dòng),涉及許可經(jīng)營項(xiàng)目,應(yīng)取得相關(guān)部門許可方可經(jīng)營)。《安全生產(chǎn)許可證》是湖北省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳頒發(fā)的建筑施工《安全生產(chǎn)許可證》,編號(hào)為(鄂)JZ安許證字〔2019〕040396,有效期為2022年11月22日至2025年11月22日。
2019年9月24日,湖北翕然建筑工程有限公司設(shè)立了武陽高速公路(黃石段)一期土建工程六分部路基工程1標(biāo)工程項(xiàng)目部,任命宋建廷為項(xiàng)目負(fù)責(zé)人,王峰林為工程技術(shù)負(fù)責(zé)人,胡適為工程施工員,任茂煊為工程安全員。
(二)涉事邊坡、人員、灑水養(yǎng)護(hù)基本情況
武陽高速與杭瑞高速互通的A匝K480綠化邊坡共有四級(jí)臺(tái)階,每級(jí)臺(tái)階高約8米。兩級(jí)臺(tái)階之間有一條寬為2米的作業(yè)平臺(tái),作業(yè)平臺(tái)有一條寬30厘米、深30厘米的水溝。湖北翕然建筑工程有限公司臨時(shí)雇傭木港鎮(zhèn)子山村村民王義田從事灑水工作。
綠化邊坡的灑水養(yǎng)護(hù)有兩種,對(duì)于射程較近的坡面,使用水炮噴水;對(duì)于射程較遠(yuǎn)的坡面,使用壓力泵通過水管將水揚(yáng)升至作業(yè)平臺(tái),作業(yè)人員手持噴嘴噴水。
二、合同簽訂情況
2021年9月10日,中國葛洲壩集體路橋工程有限公司武陽高速公路六標(biāo)項(xiàng)目部與湖北翕然建筑工程有限公司簽訂了《武陽高速公路(黃石段)一期土建工程六分部路基工程1標(biāo)段分包合同》,約定作業(yè)范圍及內(nèi)容:武陽高速公路(黃石段)一期土建工程六分部路基工程1標(biāo)段主要工作(工程)內(nèi)容(包括陽新南樞紐互通杭瑞高速右側(cè)(武漢方向)段(起止號(hào):K85+400~K86+409.951)但不僅限于以下:路基邊溝、排水溝、截水溝、急流槽、沉砂池;邊坡漿砌片石護(hù)坡、混凝土、護(hù)坡、護(hù)面墻、砌體擋土墻、混凝土擋土墻、邊坡綠化、錐坡防護(hù)(含防護(hù)工程、排水工程的小型預(yù)制構(gòu)件);錨桿框架梁;棄土場(chǎng)防護(hù)及排水。 ??????????????????????
三、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及善后處理情況?
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
2023年6月11日,湖北翕然建筑工程有限公司邊坡綠化種植和養(yǎng)護(hù)班班長周孝忠組織木港鎮(zhèn)子山村幾個(gè)村民到武陽高速與杭瑞高速互通的A匝K480處,先將拌勻好的草籽(草籽與有機(jī)肥、土壤改良劑、黏土等混合)撒播在綠化邊坡坡面上,后覆蓋無紡布,灑水車司機(jī)徐剛再用灑水車進(jìn)行第一次灑水養(yǎng)護(hù)。
當(dāng)天晚上,湖北翕然建筑工程有限公司胡適安排周孝忠和徐剛第二天組織人員去邊坡坡面進(jìn)行第二次灑水養(yǎng)護(hù)。
6月12日6時(shí)50分,周孝忠組織徐剛及從木港鎮(zhèn)子山村雇傭的農(nóng)民工王義田等人召開班前會(huì),布置了工作任務(wù),強(qiáng)調(diào)注意事項(xiàng)。
7時(shí),徐剛開灑水車載周孝忠、王義田去附近一處水源取水,裝滿水后返回武陽高速與杭瑞高速互通的A匝K480處,三人合力接好水管。
8時(shí),因公司發(fā)電機(jī)需要汽油,徐剛便去東春加油站加油,周孝忠和王義田把水管拉至綠化邊坡的三級(jí)平臺(tái),王義田負(fù)責(zé)手持噴頭灑水,周孝忠負(fù)責(zé)收拉調(diào)整水管。三級(jí)邊坡灑完后,周孝忠和王義田便去二級(jí)平臺(tái)繼續(xù)灑水。
9時(shí)左右,周孝忠就往二級(jí)平臺(tái)東北方向走約50米查看草種存活情況,回頭不見王義田,環(huán)望四周,見一人躺在一級(jí)平臺(tái)上。周孝忠立即趕往一級(jí)平臺(tái),見王義田仰躺,頭部朝平臺(tái)外沿,臀部頂住排水溝,腳在邊坡上面,眼睛緊閉,嘴角、太陽穴上方少許血跡,胸部起伏明顯,并發(fā)出“嚎嚎”的喘息聲,上前詢問無回應(yīng)。
(二)事故應(yīng)急救援情況
9時(shí)4分,周孝忠撥打120急救電話,此時(shí)王義田嘴巴突然往外噴血,隨后向徐剛、胡適、宋建廷匯報(bào)事故情況。宋建廷立刻向公司法定代表人羅俊超匯報(bào)事故情況。胡適、宋建廷先后到達(dá)事發(fā)現(xiàn)場(chǎng),宋建廷安排徐剛去引導(dǎo)120救護(hù)車。因太陽光照較強(qiáng),周孝忠用模板為王義田擋住陽光并用一塊小板給王義田扇風(fēng)降溫,同時(shí)解開上衣、腰帶(腰帶是一根繩子)。
陽新縣人民醫(yī)院救護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng),給王義田簡單檢查后,立即安排徐剛、胡適、周孝忠等人用擔(dān)架把王義田抬至救護(hù)車送往醫(yī)院救治。11時(shí)25分,王義田到重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行搶救,經(jīng)醫(yī)生診斷為開放性顱腦損傷特重型,全身多處骨折。
13時(shí)20分,王義田家屬得知病情后,自行將王義田帶回木港鎮(zhèn)子山村老家,當(dāng)天在家中死亡。
(三)事故報(bào)告情況
2023年6月12日,湖北翕然建筑工程有限公司法定代表人羅俊超接宋建廷匯報(bào)后,安排宋建廷向木港鎮(zhèn)子山村報(bào)告事故情況。16時(shí),木港鎮(zhèn)子山村赴木港鎮(zhèn)政府報(bào)告事故情況。17時(shí)30分,木港鎮(zhèn)政府向縣委辦公室、政府辦、政法委傳真木港鎮(zhèn)發(fā)生一起非正常死亡事件。19時(shí)03分,縣委辦公室向縣應(yīng)急管理局傳真木港鎮(zhèn)發(fā)生一起非正常死亡事件。19時(shí)06分,縣應(yīng)急管理局致電木港鎮(zhèn)要求核實(shí)事故情況。19時(shí)13分,木港鎮(zhèn)政府值班人員微信向縣應(yīng)急管理局值班人員傳送事故信息,稱木港鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)發(fā)生一起非正常死亡事故。20時(shí)54分,縣應(yīng)急管理局向市應(yīng)急局、縣委辦、縣政府辦傳真安全信息專報(bào)。
(四)人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失情況
本次事故造成1人死亡,王義田,男,漢族,身份證號(hào)碼420222195*****5X,陽新縣木港鎮(zhèn)子山村東沖五組。
事故發(fā)生后,陽新縣委、縣政府、木港鎮(zhèn)政府、縣應(yīng)急管理局督促湖北翕然建筑工程有限公司妥善處理善后事宜。6月15日,在木港鎮(zhèn)子山村民委員會(huì)的見證下,湖北翕然建筑工程有限公司駐武陽高速六分部負(fù)責(zé)人宋建廷與王義田親屬簽訂了56萬元的賠償協(xié)議,并履行完畢。
三、應(yīng)急處置評(píng)估情況
事故發(fā)生后,湖北翕然建筑工程有限公司啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)及時(shí),沒有發(fā)生次生災(zāi)害。屬地人民政府及相關(guān)職責(zé)部門對(duì)善后處理工作督促有力,輿情管控得當(dāng)。??
四、事故原因及性質(zhì)類別 ??????????????????
(一)直接原因
王義田,湖北翕然建筑工程有限公司臨時(shí)灑水工,安全意識(shí)淡薄,無高處作業(yè)證違規(guī)作業(yè),在無安全防護(hù)措施的二級(jí)作業(yè)平臺(tái)灑水,不慎掉落至一級(jí)作業(yè)平臺(tái),導(dǎo)致事故發(fā)生。
(二)管理原因
湖北翕然建筑工程有限公司。用人制度執(zhí)行不嚴(yán),違規(guī)招聘超齡無高處作業(yè)證人員,高處作業(yè)安全操作規(guī)程執(zhí)行不到位,現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)不到位,未能保證作業(yè)人員人身安全。安全教育培訓(xùn)不到位,對(duì)部分新進(jìn)員工未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)考核合格上崗作業(yè),不能讓員工辨識(shí)、規(guī)避崗位風(fēng)險(xiǎn)。在高處作業(yè)危險(xiǎn)地段未設(shè)置安全警示標(biāo)志、未建設(shè)安全防護(hù)設(shè)施。作業(yè)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度落實(shí)不力,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員在無設(shè)置安全警示標(biāo)志、安全防護(hù)設(shè)施的平臺(tái)作業(yè)。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定,湖北翕然建筑工程有限公司“6.12”一般高處墜落事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、對(duì)事故相關(guān)責(zé)任單位、人員的責(zé)任認(rèn)定及處理建議
(一)建議免予追究責(zé)任人員
王義田,湖北翕然建筑工程有限公司臨時(shí)灑水工。在本次事故中,無高處作業(yè)證違規(guī)作業(yè),在無安全防護(hù)設(shè)施的二級(jí)作業(yè)平臺(tái)灑水,不慎掉落至一級(jí)作業(yè)平臺(tái),對(duì)事故負(fù)直接責(zé)任。鑒于其已經(jīng)死亡,建議免予責(zé)任追究。
(二)建議事故責(zé)任單位內(nèi)部處理的人員
1、宋建廷,湖北翕然建筑工程有限公司駐武陽高速六分部負(fù)責(zé)人。不認(rèn)真貫徹落實(shí)國家法律法規(guī)體系,疏于管理,對(duì)本項(xiàng)目部沒能組織好員工的三級(jí)安全教育培訓(xùn)、部分新進(jìn)員工未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)考核合格上崗作業(yè)、未嚴(yán)格督促落實(shí)高處作業(yè)安全操作規(guī)程存在的問題失察,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,責(zé)成湖北翕然建筑工程有限公司根據(jù)企業(yè)相關(guān)規(guī)定予以嚴(yán)肅處理并報(bào)陽新縣應(yīng)急管理局備案。
2、胡適,湖北翕然建筑工程有限公司駐武陽高速六分部工程施工員。未按規(guī)定履行職責(zé),對(duì)周孝忠招聘超齡人員審查不嚴(yán),高處作業(yè)安全操作規(guī)程執(zhí)行不到位,對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)疏于管理,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止王義田違章行為,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有監(jiān)督管理責(zé)任,責(zé)成湖北翕然建筑工程有限公司根據(jù)企業(yè)相關(guān)規(guī)定予以嚴(yán)肅處理并報(bào)陽新縣應(yīng)急管理局備案。
3、任茂煊,湖北翕然建筑工程有限公司駐武陽高速六分部工程安全員。未按規(guī)定履行職責(zé),未能組織好三級(jí)安全教育培訓(xùn),部分新進(jìn)員工未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)考核合格上崗作業(yè),未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止王義田違章行為,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有監(jiān)督管理責(zé)任,責(zé)成湖北翕然建筑工程有限公司根據(jù)企業(yè)相關(guān)規(guī)定予以嚴(yán)肅處理并報(bào)陽新縣應(yīng)急管理局備案。
4、周孝忠,湖北翕然建筑工程有限公司駐武陽高速六分部種植和養(yǎng)護(hù)綠化班班長。未按規(guī)定履行職責(zé),為節(jié)約成本,違規(guī)招聘臨時(shí)超齡人員,高處作業(yè)安全操作規(guī)程執(zhí)行不到位,未及時(shí)制止王義田違章行為,現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)不到位,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任,責(zé)成湖北翕然建筑工程有限公司予以開除處理并報(bào)陽新縣應(yīng)急管理局備案。
(三)建議給予行政處罰的責(zé)任單位和人員
1、湖北翕然建筑工程有限公司。未按照規(guī)定對(duì)新進(jìn)員工進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),員工不能充分辨識(shí)崗位風(fēng)險(xiǎn),沒有督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全操作規(guī)程,未嚴(yán)格落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,沒能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患,對(duì)事故發(fā)生負(fù)主體責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條、第四十一條、第四十四條的規(guī)定,建議由陽新縣應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。
2、羅俊超,湖北翕然建筑工程有限公司法定代表人。疏于管理,未按規(guī)定督促檢查駐武陽高速六分部履行職責(zé),對(duì)下級(jí)部門存在的周孝忠招聘超齡人員、未嚴(yán)格實(shí)施本單位的操作規(guī)程、未嚴(yán)格落實(shí)本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃、沒有督促落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度、未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患等問題失察,對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第(二)款、第(三)款、第(五)款的規(guī)定,建議由陽新縣應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。
六、整改措施及建議
(一)強(qiáng)化企業(yè)主體責(zé)任,全面落實(shí)國務(wù)院安委會(huì)制定的“十五條措施”,牢牢守住安全生產(chǎn)底線。湖北翕然建筑工程有限公司要認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述和指示精神,牢固樹立“人民至上,生命至上”的理念,堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想,始終把人民群眾生命安全放在第一位,堅(jiān)守發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)這條不可逾越的紅線。
(二)湖北翕然建筑工程有限公司要認(rèn)真汲取武陽高速公路“6·12”一般高處墜落事故教訓(xùn),舉一反三,強(qiáng)化安全意識(shí)。一是要建立、健全并嚴(yán)格落實(shí)本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制,加大隱患排查治理力度,開展大排查大整治活動(dòng),發(fā)現(xiàn)安全隱患并及時(shí)處理,消除施工現(xiàn)場(chǎng)事故隱患;二是要全面開展從業(yè)人員的教育和培訓(xùn),保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí),熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,掌握本崗位的安全操作技能,了解事故應(yīng)急處理措施,對(duì)全公司作業(yè)人員須經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)考核合格方可上崗作業(yè),知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù),嚴(yán)禁培訓(xùn)不合格上崗作業(yè);三是要加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理,一方面盯緊高處作業(yè)等高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)環(huán)節(jié),落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)安全警示標(biāo)志和安全防護(hù)設(shè)施,向作業(yè)人員告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施,另一方面加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)安全巡查力度,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止違章行為,杜絕此類事故再次發(fā)生;四是全面把好用人關(guān)口,禁止違規(guī)招聘超齡人員,做到本質(zhì)安全。一方面湖北翕然建筑工程有限公司要嚴(yán)格排查作業(yè)人員資格,對(duì)于不符合國家規(guī)定和公司管理規(guī)定的人員禁止上崗作業(yè);另一方面,湖北翕然建筑工程有限公司要依法為從業(yè)人員購買工傷保險(xiǎn)。
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