各鎮(zhèn)人民政府，各管理區(qū)，經濟開發(fā)區(qū)，縣政府各部門：

《陽新縣創(chuàng)新醫(yī)保門診慢特病第三方經辦工作方案》已經縣政府同意，現印發(fā)給你們，請認真遵照執(zhí)行。

陽新縣人民政府辦公室

2023年4月24日

陽新縣創(chuàng)新醫(yī)保門診慢特病第三方經辦工作方案

為全面貫徹落實《中共中央?國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》精神，進一步優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務，持續(xù)推進醫(yī)保治理創(chuàng)新，積極引入社會力量參與經辦服務，積極推行政府購買醫(yī)療保障相關服務常態(tài)化、規(guī)范化、制度化，提升基金監(jiān)管的能力和水平，根據上級領導對《市醫(yī)保局關于恩施州利川市醫(yī)保門診慢特病經辦服務工作情況的報告》重要批示及《2023年度十九屆縣政府常務會第27次會議紀要》精神，結合我縣實際，特制訂陽新縣創(chuàng)新醫(yī)保門診慢特病第三方經辦工作方案。

一、總體要求

（一）指導思想。

以習近平新時代中國特色社會主義思想為統(tǒng)領，深入貫徹落實國家、省、市深化醫(yī)療保障制度改革目標任務，堅持以人民為中心，完善政策措施，強化規(guī)范管理，加強統(tǒng)籌銜接，引入社會力量參與醫(yī)保門診慢特病經辦服務，探索建立共建共治共享的醫(yī)保治理格局，不斷提高門診慢特病經辦服務水平。

（二）基本原則。

堅持統(tǒng)籌銜接原則。推進門診慢特病制度與大病保險、醫(yī)療救助及各類補充醫(yī)療保險等制度的有效銜接，形成制度合力。

堅持公開公正原則。主動公開政策、程序及實施情況，接受群眾和社會監(jiān)督，確保過程公開透明、結果公平公正。

堅持高效便捷原則。采取第三方機構專業(yè)方式承辦，加快門診慢特病管理信息化建設，優(yōu)化經辦程序，提升服務效率。

（三）工作目標。

加強就醫(yī)管理，遏制違規(guī)行為。通過醫(yī)保門診慢特病信息管理系統(tǒng)，實施對定點醫(yī)藥機構實時監(jiān)控提示，遏制虛假醫(yī)療、過度醫(yī)療、欺詐騙保等違規(guī)違法行為。

加強稽核巡查，防范基金風險。完善門診慢特病基金監(jiān)管制度，在重點定點醫(yī)藥機構駐點辦公，實施24小時巡查，同時，通過醫(yī)保慢特病管理信息系統(tǒng)，對定點醫(yī)藥機構定期回溯分析，實施違規(guī)處罰，確保基金安全。

加強健康管理，提供優(yōu)質服務。對不同類型門診慢特病患者實施分類管理，提供醫(yī)學預防、醫(yī)學咨詢、就醫(yī)綠色通道服務，配合定點醫(yī)藥機構做好藥品配送、緊急救援等服務項目，控制門診慢特病進程及并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展，降低本地慢特病的發(fā)生率和死亡率。

加強管辦分離，保證制度公平。醫(yī)保部門從繁雜的經辦事務工作中騰出手來，集中精力加強對承辦的第三方機構監(jiān)管，第三方承辦機構要嚴格按照醫(yī)保部門授權以及合同約定，強化門診慢特病政策宣傳，簡化參保群眾報銷手續(xù)，提高醫(yī)藥機構費用結算效率。?

二、經辦方式

參照利川市的成功經驗，將我縣醫(yī)保適時政策范圍內的相關門診慢特病病種經辦項目以政府購買服務形式，嚴格按照政府采購程序，通過公開招標交給第三方機構承辦。

（一）具體經辦業(yè)務內容。

1.具體經辦全縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保門診慢特病相關病種醫(yī)保待遇費用的復核、結算、支付等工作。

2.協(xié)助配合醫(yī)保部門做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保門診慢特病準入的組織、申報、受理、審核、認定等工作。??

3.協(xié)助配合醫(yī)保部門對定點醫(yī)藥機構，開展門診慢特病日常工作、待遇落實、服務行為、基金安全等工作落實情況的檢查巡查。

（二）經辦機構遴選原則。

由縣醫(yī)療保障局依法依規(guī)，嚴格按政府采購程序公開、公平、公正進行“招投標”，確定承辦的第三方機構。

（三）基金預算結算。

以上年度陽新縣門診慢特病費用支出為基數，并考慮承辦年度各病種凈增病人數、醫(yī)療費用正常增長等因素，預算下年度門診慢特病基金總額。年度結束清算時，支付門診慢特病基金待遇費用后，節(jié)余部分全額返回醫(yī)保基金；存在不足的，屬經營性虧損由第三方承辦機構自行承擔；因醫(yī)保政策調整及投保資金不足等原因造成的政策性虧損由醫(yī)保部門全額補足。

（四）服務費提取。

經辦服務費按照當年門診慢特病醫(yī)保資金實際支付總額3%以內的比例招標確定，并從當年門診慢特病醫(yī)保資金中提取支付。如出現經營性虧損，承辦方需補足虧損后才能按照合規(guī)支付額提取經辦服務費。

（五）日常管理。

1.第三方承辦機構在縣醫(yī)保局、財政局、衛(wèi)健局、審計局、金融監(jiān)管等部門的監(jiān)管下，開展門診慢特病經辦服務。

2.縣醫(yī)保部門與第三方承辦機構建立門診慢特病聯合辦公機制，實行以優(yōu)化服務質量、提高服務效率、嚴控不合理費用增長、確保醫(yī)保基金安全為主要內容的協(xié)議管理。

3.簽約雙方嚴格按協(xié)議履行權利義務，特殊情況雙方協(xié)商處理，并根據門診慢特病政策調整而同步調整協(xié)議內容。

4.縣醫(yī)保部門建立投訴受理和日常抽查機制，對承辦機構實行保證金管理制度，定期開展日常管理、待遇支付、醫(yī)保服務、不合理費用控制等情況進行考核，確保經辦服務高質量運行。

三、保障措施

（一）加強組織領導。成立縣門診慢特病經辦服務工作領導小組，負責我縣門診慢特病的統(tǒng)籌協(xié)調工作。由縣政府分管副縣長任組長，縣財政局、醫(yī)保局、衛(wèi)健局、審計局、第三方承辦機構等部門主要負責人為成員。領導小組下設辦公室，辦公室設在縣醫(yī)保局，由縣醫(yī)保局主要負責人任辦公室主任。

（二）強化部門協(xié)作。各有關單位要認真履行職責，發(fā)揮職能和行業(yè)優(yōu)勢，加強溝通協(xié)調，積極推進門診慢特病工作的落實。縣財政局負責做好醫(yī)保基金預決算管理的監(jiān)督指導，參與并指導對承辦機構的考核、費用清算等工作；縣醫(yī)保局負責門診慢特病患者的待遇認定和檔案管理，預算當年門診慢特病基金總額，并與第三方承辦機構簽訂合作協(xié)議，同時按照協(xié)議約定及時劃撥資金，開展日常監(jiān)督檢查、定期組織季度、年度考核，及時開展醫(yī)保基金預決算和服務費用結算工作，督促承辦機構按合同開展服務，對違約、違規(guī)及違法行為及時處理，確保基金運行高效安全；縣衛(wèi)健局負責加強對定點醫(yī)院的管理，遏制過度醫(yī)療行為；縣審計局負責做好門診慢特病資金的審計工作；金融監(jiān)管部門要加強對承辦商業(yè)保險機構經營行為的指導和監(jiān)管；承辦機構要優(yōu)化服務流程，督促、指導門診慢特病定點醫(yī)藥機構落實患者待遇，規(guī)范醫(yī)保服務行為，加強醫(yī)療費用的審核，控制不合理費用增長，確保醫(yī)保基金安全。維護門診慢特病患者信息安全，按要求及時報送各項報表，定期提供管理運行報告。

（三）加強政策宣傳。醫(yī)保主管部門要切實加強醫(yī)保門診慢特病待遇政策宣傳工作，要組織承辦機構、各定點醫(yī)藥機構等各相關單位充分利用各種新聞媒體，大力宣傳門診慢特病相關政策，讓群眾真正了解門診慢特病的政策待遇內容，增強參保人員的參與意識，使這項惠民政策深入人心，為我縣基本醫(yī)療保險門診慢特病管理工作營造良好的社會環(huán)境。

政策解讀：關于《陽新縣創(chuàng)新醫(yī)保門診慢特病第三方經辦工作方案》的解讀說明